מחקר שפורסם באוגוסט 2014 בכתב העת JAMA גילה קשר סטטיסטי בין חוקים שמסדירים את השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים שחוקקו במדינות שונות בארה"ב ובין שיעורי התמותה במדינות אלה עקב מינון יתר של אופיואידים: נצפתה ירידה של כ-25% בשיעורי התמותה במדינות אלה, בהשוואה למדינות שבהן לא קיימים חוקים כאלה. עם זאת מחקר נוסף שפורסם כחמש שנים מאוחר יותר, ב-10 ביוני 2019, טוען לכאורה כי הקשר הוא הפוך: במחקר החדש נצפתה עליה בתמותה. איך ניתן ליישב את הסתירה?
עד 1999, חוקים שהסדירו את השימוש בקנאביס לצרכים רפואיים היו קיימים רק בשלוש מדינות בארצות הברית. במהלך 11 השנים הבאות (1999-2010) נחקקו חוקים דומים בעוד 10 מדינות. 9 מדינות נוספות חוקקו חוקים דומים בין 2010 ל-2014. נכון למועד כתיבת שורות אלה, לקנאביס רפואי יש מעמד חוקי ב-33 מדינות. קהל היעד של הקנאביס הרפואי כולל שתי קבוצות אוכלוסייה עיקריות: חולי סרטן, וחולים הסובלים מכאבים כרוניים שאינם קשורים למחלת הסרטן.טיפול נפוץ לקבוצת האוכלוסייה השנייה הוא מתן משככי כאבים, ולאורך השנים חלה עליה במתן מרשמים לתרופות משככות כאבים המבוססות על שימוש באופיואידים – קבוצת תרכובות הנקשרות לקולטני האופיואיד במערכת העצבים ובמקומות אחרים בגוף. לשימוש באופיואידים יש מחיר כבד: התמכרויות, ומקרי מוות רבים עקב מינון יתר.
המחקר הראשון שנערך ב-2014 על ידי קבוצת חוקרים שרובם מאוניברסיטת פנסילבניה, שאל שאלה פשוטה: האם יש קשר בין התרחבות השימוש בקנאביס רפואי ובין שיעורי התמותה עקב מינון יתר של אופיואידים. החוקרים תיארו שני תרחישים אפשריים. בתרחיש הראשון, הנישות לקנאביס רפואי תביא למעבר של חולים משימוש באופיואידים לשימוש בקנאביס, ומעבר זה יגרום להפחתת השימוש באופיואידים ולירידה במקרי המוות עקב מינון יתר. בתרחיש השני, השימוש בקנאביס יוביל לשימוש באופיואידים, כיוון שכעת ניתן לטפל בחולים שלא היו מעוניינים באופיואידים בעזרת קנאביס רפואי, והשיפור ישכנע אותם להיות פתוחים לשימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים חזקים יותר, כלומר אופיואידים.
ניתוח הנתונים הראה שקיים קשר חיובי: "במדינות עם חוקי קנאביס רפואי, הממוצע השנתי של שיעורי התמותה עקב מינון יתר של אופיואידים היה נמוך ב-ב-24.8% בהשוואה למדינות שבהן לא היו חוקים כאלה". החוקרים אמדו כי מספר מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים היה נמוך ב-1729 מקרים בהשוואה למספר מקרי המוות הצפוי אילו חוקי הקנאביס לא היו קיימים ניתוחים נוספים אוששו את המסקנה שעלתה מניתוח המודל הראשי, ואף הציגו תוצאות מעודדות יותר.
עם זאת, כי לאורך כל השנים האלה הייתה עליה בשיעור מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים בארה”ב,מ-2 חולים למאה אלף בשנת 1999 ל-6 מקרים למאה אלף ב-2010.יתרה מכך: לאורך תקופת המחקר שיעורי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים דווקא היו יותר גבוהים במדינות עם חוקי הקנאביס הרפואי – הפער היה כ-1 עד 2 מקרים לכל מאה אלף איש. הירידה של 25%. היא בהשוואה למספר המקרי המוות שהיו אמורים להתרחש במדינות אלה אילו לא היו קיימים בהן חוקי קנאביס רפואי.
החוקרים עצמם הזהירו מפני הסקת מסקנות מרחיקות לכת. הדיון בתוצאות המחקר משופע במילים may, if, ו-although: יתכן, אם, אמנם. החוקרים מדגישים כי התוצאות שהוצגו אינן מבססות קשר סיבתי, וכי יש צורך במחקרים נוספים.
החוקרים מציינים גם את המגבלות של המחקר: ראשית, מדובר בנתונים מקובצים. כלומר, הנתונים מתייחסים לסך מקרי המוות בכל מדינה בכל שנה, ולא על נתונים ברמת החולה. שנית, ייתכן ויש הטיה בנתונים, כיוון שמדינות שונות מדווחות את נתוני התמותה באופן שונה, וייתכן כי מקרה מוות שנחשב כתוצאה של מינון יתר של אופיואידים במדינה אחת לא ייחשב לכזה במדינה אחרת. שלישת, ייתכן ויש משתנים נוספים המשפיעים על שיעורי התמותה שהמחקר לא לקח בחשבון. החוקרים מודעים לכך שייתכן והנתונים של השנים הבאות יראו תמונה שונה. ולבסוף הם מדגישים שוב כי ההשערות לגבי התהליך בו הרחבת השימוש בקנאביס רפואי משפיעה על שיעורי התמותה עקב מינון יתר הינם ספקולטיביים, ומתבססים על עדויות עקיפות.
חמש שנים לאחר מכן, כאשר הצטברו נתונים נוספים, קבוצת חוקרים מאוניברסיטת סטנפורד, אוניברסיטת ניו-יורק ומכון מחקר בפאלו אלטו החליטה להרחיב את המחקר הראשון. הם אספו את נתונים באותן שיטות שבהן השתמשו החוקרים במחקר הראשון, וניתחו אותם באותן שיטות סטטיסטיות. התוצאות פורסמו בכתב העת PNAS.
המחקר החדש את תוצאות המחקר הראשון. ניתוח חוזר של נתוני 199-2010 העלה כי הירידה במספר מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים הייתה 21.1%, הבדל שאינו משמעותי מבחינה סטטיסטית. אבל, נתוני השנים 2010 ל-2017 הציגו תמונה שונה שונה לחלוטין. בשנים האלה המגמה התהפכה, ונצפתה עליה של 23% בשיעור מקרי המוות.
תוצאה זו סותרת את "תיאוריית ההחלפה" שהוצגה במאמר הראשון כהסבר אפשרי לקשר סיבתי בין הרחבת השימוש בקנאביס רפואי וירידת שיעור מקרי המוות מאופיואידים, לפיה חולים המשתמשים באופיואידים יעברו לשימוש בקנאביס שיחליף את האופיואידים כמשכך כאבים. לו תיאוריה זו הייתה נכונה, הנתונים היו אמורים להראות אפקטים שונים במדינות שונות, עקב השוני בין חוקי הקנאביס המדינתיים, בעיקר ברמת ה-THC המותרת. במדינות המרשות שיעור THC נמוך הקשר בין השימוש בקנאביס רפואי ושיעור מקרי המוות אמור להיות חלש יותר. במדינות בהן יש לגליזציה מלאה של קנאביס, ולכן שיעורי ה-THC בקנאביס המשווק במדינות אלה גבוהים יותר, הקשר צפוי להיות חזק יותר. הנתונים אינם תומכים בתיאוריה הזו. לדעת החוקרים, אין קשרת חיובי או שלילי, בין הרחבת השימוש בקנאביס רפואי ובין שיעורי מקרי המוות עקב מינון יתר של אופיואידים, והקשרים שנצפו הם קשרים אקראיים.
עורכי שני המחקרים מזהירים מפני קביעת מדיניות המרחיבה את השימוש בקנאביס רק על סמך מחקרים אלו. הם מציינים כי המסקנות הסתמכו על מנתונים מקובצים ברמת האוכלוסייה, וייתכן כי מסקנות אלה אינן תקפות גם ברמה האישית. לעתים קרובות ההנחה הזו אינה נכונה, כפי שעולה ממחקרים רבים דומים בתחומים אחרים. כשל זה ידוע בשם the ecological fallacy והוא למעשה וריאציה של פרדוקס סימפסון. הם גם מזהירים כי לא ניתן לקבוע כי הקשר כי הקשר הנצפה הוא סיבתי, וכאמור הנתונים לא עולים בקנה אחד עם ההנחה הזו.
מקורות
Bachhuber, Marcus A., et al. "Medical cannabis laws and opioid analgesic overdose mortality in the United States, 1999-2010." JAMA internal medicine 174.10 (2014): 1668-1673.
Shover, Chelsea L., et al. "Association between medical cannabis laws and opioid overdose mortality has reversed over time." Proceedings of the National Academy of Sciences26 (2019): 12624-12626.
